在华盛顿的异国共话医改和他乡尽享天伦

（2009年6月13日 华盛顿飞往美国西部的UA航班）

从多伦多飞抵华盛顿杜勒斯机场，已是晚上9点。坐上迎接我们的奔驰面包车，就迫不及待地给爱女打电话，没想到她说马上到酒店见我，当然欣喜地答应。我们刚步入酒店大堂，就看见女儿飞奔过来，当着整个代表团员面就给我来个拥抱。我那已经二十多岁的女儿从不掩饰和老爸的亲密，每次美得我心花怒放。在当今信息时代，几乎每天都有网聊或者电话，虽说思念心切，见面也没感觉有很久别离的生疏，倒是她让我带回上海的东西已将我的大行李箱装得满满，而抱回的是我从上海给她带来的半箱解馋的家乡零食和风味。

6月12日上午，我们代表团男士西装领带、女士套装淡妆，准时地来到美国卫生部（HHS）。接待我们的是邀请我们赴美的美国卫生部国际交流办公室的Jay Merchant，那个精瘦斯文的老头显然对中国医疗改革十分熟悉，在给我们介绍美国的保障体系、医保支付方式等改革过程时，居然有与中国对照分析的PPT。与中国的医疗保障体系相似，美国的在职职工的医疗保险主要由雇主和个人共同交纳的社会保险基金承担，但崇尚市场化的美国将保险基金的管理完全交给各保险公司通过竞争和市场运作进行。Jay对中国由政府统一管理社会保险基金甚为赞赏，认为这可以避免保险公司刻意追求利润而带来的非公益倾向。但与中国不同的是，美国政府以财政拨款建立了针对65岁以上老年人群的Medicare和针对低收入贫穷人群的Medicaid基金，2007年那二个基金的筹资水平已经分别达到437.9和326.5亿美金。美国面对的问题是由于老年和贫穷救助过于丰厚的医疗保险，在个性自由化盛行的美国，很多在职青年不再购买社会医疗保险，2005年整个美国没有医疗保险的人群还只有4000万，2008年据说已经突破5000万，这必然引起自誉为世界最强大国的美国政府的高度警觉，奥巴马医疗改革的主要目标，就是通过法律强制有正常收入的人购买医疗保险，结合国家救助保险，达到医疗保险全覆盖。但无论是由政府税收承担还是社会保险基金承担，都引来担心损害自身利益的中产阶级和主动购买社会医疗保险基金的人群的反对。但美国由政府主导并托底、全国强制医疗保险的举措，对希望完成人人享有医疗保障的中国医改会有他山之石的借鉴意义。针对医疗保险后付制导致的医疗费用飞速增长的情况，美国自上世纪末就探索按疾病预付（DRG）的支付方式改革，至今DRG已成为美国政府医疗保险基金和很多社会医疗保险的主要支付方式。当然，众多疾病的错综复杂，使DRG的完善和科学公平性一直受到z质疑。我体会：与其说DRG是一种科学的按照疾病和医疗成本的支付方式，不如是是医疗保险基金与医院达成一致的一种管理与支付方式。但预付制在控制费用、通过结余留存激励医院节约成本、科学配置医疗资源等方面的积极意义已被证实。对上海即将启动的医保支付改革试点，又一次提供了有力佐证。

在中国自助餐厅与Jay共进工作午餐后，我们来到了华盛顿医疗中心参观访问，那是一个由华盛顿和巴尔地摩8个医院组成的、属于Med Star集团拥有的私人非营利医院。医院床位900个，1500个医生，其中1200名是挂靠医院的私人医生，而全职医生只有200名，还有近100名兼职医生。病人看病多先去私人诊所，而每年7.5~8万急诊是医院的主要门诊业务；一年出院病人达5万，服务对象中60％左右为政府支付的medicare和medicaid支付的病人，35％为社会医疗保险支付的病人，另有3％是由商业保险支付；而病人自己仅每次支付10～15元美金的诊疗分担和药费的5％，病人自付只占医院收入的2％。也正是政府医疗保险相对较高的DRG支付标准，使医院和医疗集团与社会医疗保险公司的谈判有了标竿和依托，也保证了政府基本医疗的服务。医院集团是董事会领导下的总裁负责制，下设医疗、财务、法律、战略规划、政府关系五个部门和相应的副总裁。集团董事会多是与医院没有相关利益和不取薪酬的社会人士组成，但他们多有为集团捐钱、筹钱的能力和责任，以此获取他们的社会地位和边际效益。近年已有医生和员工代表参加董事会。医院实行的是集团总裁领导下的院长负责制，集团总裁通过全国招聘而推荐院长，然后由董事会任命。医院有一个顾问委员会，负责医疗质量、资金筹集等方面的建议，但不是决策机构。院长下面分设医疗、财务、护理、行政四个副院长，除了医疗院长外，集团总裁、副总裁、副院长均趋向职业医院管理者担任。集团运营和医院管理强调资源合理配置、统一采购、医保支付谈判、临床途径和治疗规范、医院成本控制和效率提高。平均住院天数5天，心脏搭桥手术后4天出院，集团内康复医院、专业护理中心、家庭病房的双向转诊、合理分流。

医疗资源比中国富有很多、医疗市场化曾经走到极端的美国，医疗改革走过的历史和奥巴马新政医改的方向，尤其在广覆盖、公民强制医保、政府与社会保险并行、按疾病预付改革、医院集团化、专业化、科学化、精细化运作和管理、政府对私人非营利医院的购买服务、公益主导、把私人医生规范引导为医疗重心下沉的把门人，对我国医改的方向应该有很多的启示、警示和借鉴吧？

下午结束公务后，我急忙叫了出租车赶往女儿的住所，路上又逢国会山和白宫附近警戒绕道。也真蹊跷，我到华盛顿三次，每次都有近日内的白宫或国会山枪击案，二次还全国为此降半旗。看着美国首都如此鹤唳风声，对美国入境和飞机安检的过度防范也有所理解和释怀。在焦急而无奈的堵车后，终于来到了女儿的公寓下，她已早早在楼下车道旁等待。看着她们四个女生以每月2800美金租用的二室一厅的住所，比我在美国访问学者住的小阁楼要宽敞、设施齐备得多。想象着女儿在这里生活、青灯黄卷、下厨做饭，还有那一点都不忌讳地一口一个“我们家”，我倒也颇感欣慰。在那尽管只有十多平方米的卧室内，小床、书桌、衣柜齐全，墙上还贴着她最惦记着的人们的彩照，勤劳而小资的她把那暂居一年的“家”还是打理得很温馨的。我拍了几张照片后，就与女儿沿着她每天要走过的那几条街，走向她就读的乔治华盛顿大学。那被评为2008年美国最贵的私立大学，是一个面积并不很大，座落在华盛顿市中心，以文科为特色的精致学校。学校距白宫、国会山均只有几条街的距离。女儿不断地向我指点着，述说着风雪酷暑每天一个人走在异国的寂寞、每天在附近并不喜欢的餐厅如同嚼蜡的外买充饥，还有那留下她很多珍贵回忆的教室、图书馆、毕业典礼礼堂……。我虽然没有在他们学校礼品商店买上一件“乔治华盛顿大学学生的父亲”的纪念衫，但终于和女儿一起看过她在华盛顿留学过的母校；我尽管没有见证她毕业的这个神圣典礼，但也在她学校门口留影以给她一个安慰。