保证基本需求和体现服务价值是医药价格的基本要素

——论医疗价格形成体制的改革策略

    毋庸置疑，面临分娩的新医改方案仍是今年“两会”的关注热点。而医药价格形成机制是医改方案中涉及老百姓“看病贵”和医院补偿的敏感问题。《深化医药卫生体制改革总体方案》中体现医疗服务成本和技术劳务价值、降低各种消耗材料价格极其在医疗服务成本中比重、医院销售药品差别加价率政策试点，方案尚未出台就引起患者对劳务价格提高的担忧和医院对药品加价率降低的不安。这种出自各自群体利益而自然产生的大相庭径的偏颇，只有在深刻领会公立医院价格形成的原则和功能后，才能得到共识和理解如此改革的意义。

建立合理的医药价格形成机制的要点，就是在保障基本医疗需求、充分考虑患者和社会的支付能力的同时，使医院得到合理补偿以达到卫生事业持续发展的目的。正是鉴于医疗服务具有明显的公益性，同时也具有技术垄断、被动消费、价格弹性小的特点，有人形象地把医疗消费描述为：病人没有选择、无可奈何地把自己的生命和钱袋同时送进医院。因此，政府通过价格形成机制，建立良好的医疗服务运营机制，保障基本医疗，引导合理就诊、限制诱导需求，控制医疗费用、合理配置卫生资源，保证公立医院得到合理补偿。这是医院公益性保证的必须，也是世界上大多数国家的普遍管理模式。

    政府的医药价格形成机制，具有宏观调控医院补偿手段、影响医院行医行为、直接关系到患者医疗需求保证的重要作用。在我国目前的国情和补偿机制下，以成本为依据，保障基本医疗需求、体现医疗服务价值、满足不同层次的医疗需求是医疗价格形成机制的原则和功能。而《深化医药卫生体制改革总体方案》中价格形成机制的改革措施，正是针对目前医药价格现状中的主要弊端的有效策略。

    长期以来，我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求，忽视医疗服务价值体现，国家又没足够的投入补偿，医药价格制定主要依据商品价格，既药品、卫生材料、医疗设备等；而医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够。这似乎强调照顾患者承受能力的价格形成体系，结果导致医院医院只能通过大量消耗医疗用品来获取补偿，由此产生的的就诊过程中的检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等，不得不承认政府的价格形成机制有很大的负面引导作用。我国目前平均门诊和住院费用中药占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务价值仅占15%以下；手术费用中医用耗材和设备使用费明显高于手术劳务费。这种价格机制使我国的医药价格比例和医疗行为与国际同领域差异很大。而提高技术劳务价值，降低消耗材料价格及其在医疗服务成本中的比重，结合医保预付、总量控制和均次费用考核等，将达到理想的费用控制、医疗行为规范的目的。专家预测：按照目前补偿水平，每百元门诊均次费用中，只要通过处方费、诊疗费等项目提高劳务价格5元，就可以降低30元药品费用，而病人自付费用减少20％，医疗总费用下降25％。如此，中国的药占比、劳务价格与医疗成本比均可达到国际平均水平范围。

医疗服务价格体系中的拉开医疗服务等级和质量差价，兼顾不同层次的医疗需求，是引导患者合理就诊流向、保证卫生资源合理利用的重要策略。应当客观承认，医学院附属医院和城市区域医疗服务中心的大医院，其人才培养、学科建设、科研研究、医疗设备等成本要大大高于社区和农村医疗服务中心。目前我国医疗价格体制中的等级差价过低，是导致各大医院人满为患、大量常见病、多发病不能下沉到基层医院，而大医院解决疑难杂症、攀登医学高峰的职能也未能充分发挥和有效利用。新加坡社区服务中心均次门诊费用20新币，而专科医院的均次门诊费用200新币；公立医院住院从16人的大房间到单间空调病房，其价格梯度明显，医保支付比例各异。而芬兰专科医院一次就诊的费用，相当于社区卫生服务中心一年的门诊年费。如此差价梯度，符合患者医疗费用分担、重病大病医疗保障、对常见病多发病的诊疗重心下沉、满足不同人群的医疗需求、合理配置医疗资源、医疗卫生事业健康发展具有很好的引导作用。

药品价格体系改革，简单地将医院药房剥离和“一刀切”的零加成率，必然会导致药商与医生直通车般的“短路”，药品销售损耗、库存成本无人承担等无序状况不可避免。前一段时间政府集中采购和统一药品价格后出现的中标低价药品纷纷停产的前车之鉴更应该引起我们反思。《深化医药卫生体制改革总体方案》提出在规范药品价格的前提下，根据不同种类药品开展差别加价率的政策，是值得探索的。对国家基本目录药物，严格控制药品价格；对国产和低价药品，应该通过适当提高加价率，鼓励企业生产和医院推广使用；对贵重、高价、非基本药物，通过低加价率，限制其诱导消费性滥用。

总之，在强调公立医院的公益性质、保障基本医疗需求的宗旨下，在增加政府对公立医院投入补偿的同时，充分发挥医药价格的杠杆作用，建立科学、合理的价格形成体制，会对就医流程合理、医疗费用控制、医疗行为规范起到理想和有效的调控作用。

湖光春色、虚拟桃源到佛光圣地的体验与领悟

（2008年3月7日  从丽江到香格里拉 夜宿中甸龙凤祥大酒店）

尽管二次夜宿束河的阳光大酒店，一直无暇走入束河古镇。今天清晨，背着摄影包，沿烟柳路、青龙路、经青龙桥、四方街，直奔九鼎龙潭。所有的建筑风格与丽江大研镇十分相似。过于商业化的仿古建筑，确实是一个休闲的好去处，但却缺少了一份纯朴、自然。但青龙桥那苍老的石板路和龙潭的苍天古柏，还是给我留下了二张值得珍藏的照片。

从丽江驱车，直奔我彩云之南的最后一站——被誉为“世外桃源”的香格里拉。驶出丽江城外20公里处，突然看见很大的一片湖泊，在阳光夏呈现一片海蓝，原来来到了拉市海。之所以云南的许多湖泊被成为“海子”，是云南少数民族对湖泊的爱称，显示一种身处高原对大海的向往，意为“海的儿子”。拉市海的湖边是一片草原和沼泽，一直生长在都市的女儿，却酷爱骑马，而且一定要骑那会奔跑的捍马。他们骑着骏马，一路直奔湖边，那骏马倒影水中，人、马、湖、山浑为一体，那景那情，太美！

离开丽江，我们一直沿着金沙江逆流而上。玉龙雪山下，油菜花在阳光下点缀出片片金黄；湖绿色的金沙江在下面静静地流淌。这湖光春色，让人陶醉。来到了著名景区“长江第一湾”，那是从青藏，经迪庆一路东流的金沙江，在经过石鼓镇时，突然折转，形成了一个“U”型的大转弯。早就从那酷爱摄影的中学老友处看过那张令人神往的风景照，而且知道要从湾头的荒山小径登上一座野岭才是最佳。孝顺而乖巧的女儿不放心我一人上山，陪着我拿着相机慢慢徒步上山。在高原反应剧烈、气喘吁吁之中，来到了岭顶，往下一看，那被我一直比喻为祖母绿项链的金沙江水，从那青山下缓缓转过返上，远处的油菜田，连着蓝天白云，真美！我那EF17－40 f/4L USM的广角镜，尽管还是不能象好友的12mm的镜头那样超广角，但我自己亲自拍摄的”长江第一湾“绝照，完全可以让我炫耀很久。

午后，我们进入了被誉为“世外桃源“的香格里拉，即迪庆藏族自治州。海拔3000多米的高原，加上今年的特大雪灾，使3月的香格里拉仍然是一片凄凉：牛羊在黑褐的荒原上啃嚼；满地的蔓枝紫藤尚未吐芽……；看着有点懊丧的我，上次也是冬季来到香格里拉的女儿，学说起当时导游的一席话：你要想象，那黑褐的是郁绿的草原；那遍地的蔓枝是怒放的山花……，那虚拟的香格里拉，可以让你期望下次再来！看着雪山环抱之中的草甸、坝子，尽管由于时间仓促我们未能走进那草色青翠、碧波荡漾得碧塔海和纳帕海，也未能亲临那江水怒吼、浪花轰鸣的虎跳峡，但梦中的香格里拉，仍然会值得我们向往。

傍晚，我们来到了香格里拉的佛光圣地松赞林寺。依

从湖光春色的海子峡湾，到因季时雪灾只能虚拟的世外桃源，最后坚毅地走上佛光圣地松赞林寺。这一天的旅程，不正是我们人生的写照？珍惜我们美妙生活的每一天，当因天时地利人和暂时艰难时，要对心中的梦想不言放弃，坚定迈步走向神圣的理想境地。

明天，我们将从香格里拉转机昆明回到故乡。但那彩云之南的旅行，使我对自然、生活、人生领悟很多。

青山绿水间体会智者之威和仁者之情

（2008年3月6日 从泸沽湖回丽江 再宿康年丽水阳光酒店）

清晨，来到泸沽湖畔。一抹曙光从东边山后透出霞光，将那湖水染上一缕金光；四周青山，在晨雾中缥缈隐现；叠嶂的山峰在湖中的倒影随风波动浮绰；岸边几家摩梭人的黄色木楞房，掩映在春天翠芽垂丝的柳树中；海鸥和野鸭，在湖水中荡漾，偶尔跃起展翅……。放眼望去，天空蔚蓝、白云漂浮、水天相连，俨然一幅美妙绝伦的天然美画。当我架好三角架，一轮朝阳从山后徐徐上升，湖水骤然变为翠绿。泸沽湖水一日中随日出夕下和风吹云游的变幻无穷，让爱好摄影的我叫绝不已、魂不守舍。

拍完朝阳冉冉升起和泸沽湖晨景后，我满足地在湖边的小食府，仅用7元钱，饱食了一碗肉排米线和一只肉包。再次来到湖边，和几个穿着艳丽摩梭服装的老妇闲聊几句后，拍下几张她们的面部特写。一个人租了条舢板，与二个摩梭小伙一起，继昨日最晚归船之后，又成为今日泸沽湖上最早启航的游船。

船上的二个划船的摩梭人，让我再次领略摩梭风情和文化。船头的摩梭小伙子，从小随姐姐离开泸沽湖，在山东威海长大。姐姐已嫁汉人，随着户口外迁，过着一夫一妻制的婚姻生活。小伙子每年春节回泸沽湖与家人团聚，并被这朴实、和谐的摩梭文化深深吸引。今年特意请假一年，希望能找到一个钟情的“阿夏”。问他对婚后婚姻家庭模式的设想，他说：如果姑娘同意，他会倾向于阿夏同居婚或现代婚姻制的方式，他认为在走婚基础上的现代婚姻制度，或许更适合他。船尾的摩梭青年，是一个民族意识很强的摩梭人，开始交谈中十分谨慎，随着我对摩梭文化的认可和理解，他开始滔滔不绝：洛水村72户人家，近900多人口。生产组织形式以整个村的集体所有制为主：每天每家派一个人划船、派一个人牵马、派一个人放牛放猪；晚上每家派一个人穿着民族服装参加篝火晚会……，所有的收费均上缴村里，然后集体分配。而土地已经按户承包，每家有一个客栈或店铺，这些归家庭私有。家庭内财权由家中最有能力的女人掌管。当大家庭人口增长超过三十多人时，家长会提出分家，新“家长”的产生并不以长幼为序，而由前任“家长”指定一位能干的女性担任。那个摩梭青年坚持认为：摩梭人的母系大家庭，是人类社会最和谐、温馨、符合人性，体现婚姻自由、纯真爱情的理想社会。

舢板把我带到泸沽湖西北侧的谢娃峨岛。那岛顶上的黄色寺庙和一棵苍天老槐树，将其构画得十分精美。据说，著名美国学者洛克半个世纪前曾在这里定居半年，并撰文称其为“上帝创造的最后一片世外桃园”。我走上小岛，宁静的岛边野鸭成群，随着我的走近，突然跃起展翅，我急忙按动快门，一幅“击水展翅”的创作让我陶醉许久。岛顶上是一个藏传寺庙，雕梁画栋、汉藏合璧，从村里过来的喇嘛常年住宿其中，在这郁郁绿荫和碧波环抱的岛上，走向他心中的圣地。

中午时分，我们离开了伊甸园般的人间仙境泸沽湖，驱车返回丽江。一路丛山峻岭，山峰层叠。从山脚的金沙江畔，经过数十个如“丽宁十八湾”那样的盘山公路，直上冰雪悬崖的山顶，俯瞰山下，江水如绿色项链，委婉流淌在山间崖下；梯田层层，雾绕山间……。车上三人，就山的雄伟、水的秀美，智者见智、仁者见仁，各抒己见。记得人们说：“智者爱山，仁者亲水”。我多次自问，发现蔚然矗立的高山，尤其秋叶层染之时、雪峰素裹之态，常让我感叹。但骨子里，我还是更倾爱那如诗如画、心恬神怡的水美。或许是海边湖畔的悠闲，比那攀山登峰的艰辛，更适合追求恬美潇洒的我；或许酷似理性的我，骨子里仍然是那份难舍难忘的如水之情？

傍晚的时候，回到丽江。趁着夕阳高照，直接驱车上狮子山公园，登上万鼓楼，瞰览丽江城全景，木府和各种民居尽收眼底。那里是多少游人留下经典景照之处。我最后一次北望玉龙雪山、东俯丽江古城、西瞰新城新貌、南眺林落田野，由衷地呼唤：再见了，丽江，我心中难忘的一段时光！

仙境美画中感悟神奇女儿国的美妙

（2008年3月5日  从丽江到泸沽湖  夜宿泸沽湖宾馆）

百灵鸟型生物钟的我，早上6点就早早醒来。每次外出旅游，我总是让同行的伙伴们尽情享受他们的寐梦之欢，而我就背着摄影包，拿着三脚架，直奔我前一天已经踩点看好的景点，趁着最适宜摄影的晨曦，去捕捉那瞬间的美景和创作几幅往往最满意的作品。

再次来到黑龙潭公园，7点的丽江还是漆黑一片，但晨练的人们已经在公园欢叫、搁腿、疾走、打拳。我面向玉龙雪山方向，在湖边打完了一套八十八式杨式太极拳。东边的晨曦已经泛白，用小光圈，B门慢速拍摄了几张晨景：那雪山下清澈的潭湖，展示的那份宁静、恬美，让自己欣赏。日出后的阳光，没能直接照到雪山顶上，被几片云团遮住，“日照金山”没能捕捉到，拍了几张“祥云缭绕”的作品。急着又赶向古城内的四方街，昨夜喧闹、灯红酒绿的石街，清晨异常宁静，那每日用雪水冲洗过的五花石路面，显示着他百年历史的沉淀；而杂草悬挂、藓苔遍体的大石桥，千年之后仍然以那被万人脚步磨平的铮石，诉说着它所承受的历史沧桑；而桥下的红鱼悠游，更透出一份自然之美……

早上10点，我们从丽江出发，沿着金沙江河套西边的江水逆行而上，经宁蒗，直奔那神奇的泸沽湖。途中尽是盘山弯道，但我还会不时让朋友停车，把那如祖母绿项链般、流淌在青山丛岭中的金沙江屡次摄下。

下午3点，我看着公路二边白雪挂坡的景象，正在纳闷三月皑雪，朋友指着车上的海拔指示，告诉我这里是海拔3500的高原。拐过雪山，我急喊停车，欣喜地奔向路边。从雪山上往下鸟瞰，有一个如飞燕形状的瑰蓝色湖泊，似明珠般镶嵌在青山绿树之中，这就是被誉为“高原明珠”的泸沽湖。我频频地换着长焦、广角多个镜头，将那人间仙境尽情摄入，并感叹：为了这瞬间，彩云之南已经不枉此行！

到达了目的地，泸沽湖畔的洛水村。在泸沽湖宾馆入住后，尽管已是傍晚时分，我们还是兴奋地来到湖边。夕阳下，湖面被染成一片金色；对面被摩梭人称为神山的格姆山巍然矗立；在青山环包中，平均海拔2700米的泸沽湖的万顷湖水在微风中波光粼粼；那浑然一体的湖光山色，构成一幅仙境般的美画。我们租了条舢板，向那湖心中的里务比岛驶去。泸沽湖为了保护环境，没有任何机械动力船，全为二人手划的木舢板。那在山上看来如瑰蓝明珠样的湖水，再从船上望去是泛绿清水，可以清澈地看见水下的水生植物。船边海鸥围着我们欢叫，远处野鸭悠游，梢公告诉我们冬天还有天鹅、白鹭等候鸟飞来。里务比岛和伸入湖心的吐布半岛一水之隔。上岛后沿着绿荫小道走上山顶，那里是摩梭人二教合一的藏传佛教寺院，并有三座舍利塔样白塔。从里务比岛返回，我们已是湖中最后一只返航的小舟。夜色幽静，微风柔漫，湖水已成一片墨绿，荡漾其中，亲临着大自然如诗如画的仙景，如梦如幻。

泸沽湖的风情万千，更在于居住此地的摩梭人，至今仍然保留着原始母系社会的大家庭制和男不娶、女不嫁的走婚习惯，给这片土地披上了一层神秘而美丽的色彩。走进神奇东方女儿国的我们，饭前与饭店女老板的舅舅，一个健谈的摩梭中年汉子，围坐在木炭火盆边，聊起了以阿夏婚和母系大家庭为特点的摩梭人生活。摩梭人的母系大家庭制，无论是否婚嫁，孩子均随母亲生活，而且以几代人共同生活的大家庭为荣。家中财权均由大家庭中具有权威的女性掌握，而舅舅是孩子礼仪、教育的权威。家庭中的劳动安排和财产分配，均为大家庭共同承担和共同分享。男女青年在成年仪式后，可以夜晚到钟情女孩的花楼走婚留宿，白天仍回母亲家劳动和生活，直至生女育儿后，才通过“认子仪式”确立夫妻关系。但父亲只有道义上的名份，而不要承担经济和教育责任，孩子随母亲生活，由舅舅教育和抚养。如此自然产生归属于母亲家庭的情感和经济关系，成了母系大家庭体系维系的必然。那个摩梭汉子告诉我们：阿夏，即亲密伴侣的意思，如此走婚的婚姻，以男女双方的感情为基础，不受法律、宗教、家庭、经济的约束，但不象外人误解的那么随意。在如此的家族中，要结束婚姻其所承受的社会、家庭的压力可想而知；作为舅舅，在教育孩子时的以身作则、为人师表的责任可以想象。这种以道德和感情维系的婚姻不正是人类的不懈追求吗？母系大家庭没有婆媳、翁婿、妯娌、姑嫂关系，没有财产纠纷，全家庭共同劳动，兄弟姐妹与母亲相伴终老，重感情、同抚养的和谐家庭，不值得现代社会正在为这些家庭和社会问题烦恼的人们沉思吗？记得还在美国担任的社会学教授的中学好友曾预言：家庭的瓦解、以感情为维系的婚姻关系或许是人类社会从母系原始社会，遵循否定之否定定律的最终理想境界。

今日的泸沽湖之旅，在亲临人间仙境的同时，了解神秘女儿国的真相，在这和谐团结的纯美女神领地，也可以感悟许多。

飞往梦幻之地去享受时光

（2008年3月4日  从上海到丽江  夜宿康年丽水阳光酒店）

FM9451航班，8：35从上海虹桥机场起飞，历经7个多小时，转停昆明机场后，终于降降落于我这次云南之行的第一站——丽江。尽管自己一直主张快乐工作悠闲生活，爱上摄影后更对美景胜地十分渴望，但如此郑重其事地拿了休假，进行为期5天地旅游，尚属首次。经常阅读《国家旅游地理》“中国特辑”的《人一生要去的55个地方》，其中位居“文化名镇”和“人间天堂”第一的丽江和香格里拉，还有那“巧夺天功”中的神奇女儿国泸沽湖，一直是我梦幻之地；而已经去过丽江的朋友们的异口同声的赞叹，更是令我向往。这次女儿乘读书周回国，尽管已在3年前去过丽江、香格里拉、泸沽湖和大理，却愿意陪我再次前往，令我更是惊喜万分。看着依着我肩膀正在瞌睡的爱女，对梦幻之地的向往和对天伦之乐的满足，使我对这次彩云之南的旅行异常珍惜。

朋友接机后直接驱车送我们入住束河古镇的阳光酒店。一路尽是与我国中小城市相似的现代建筑，即无城墙牌楼，又无古宅木楼。放下行李后我们来到黑龙潭公园，玉龙雪山就在眼前，倒映入潭水，确实十分令人赞美，也深深体会丽江处处可见城外阳光照耀下白雪皑皑、祥云缭绕的玉龙雪山，如玉璧般地将丽江衬托的格外纯洁瑞祥。从黑龙潭公园出来，马上来到大研古镇，除了那每天用雪山涧水洗涤的五花石石街和古桥尚些古城韵味外，那93年大地震后重建的四方街和木府，尤其那街边琳琅满目的酒吧、土特产商店等，使整个古城带有太多的商业味，使我诧异让所有去过丽江的人们都赞叹的魅力究竟何在？

在丽江唯一的过桥米线店享用了正宗的云南过桥米线后，早早来到丽江民族文化宫观看久闻盛名的歌舞剧《丽水金沙》，在那魔幻般的灯光和富有民族特色的音乐中，深深地被云南地多民族文化所感动。东巴文化的纳西古乐、泸沽湖的如水柔情、大凉山的豪迈之气；白、彝、傣、普希、纳西、摩梭等民族风情，尤其是“走婚”“殉情”二场的诉泣，让我深深地被彩云之南这片神奇土地所吸引。

晚上9点，走出剧场。再次步入大研古镇，以红灯笼和各色彩灯勾画出的木楼、小涧，使我急忙拿出三脚架和照相机，被那美丽夜景深深吸引。那夜晚古城涧边地众多酒吧、茶座中，人声沸腾、民族舞、爵士乐、流行歌曲，将那古城渲染得异常繁荣：年轻小伙和漂亮姑娘各自坐在街二边的二楼屋檐上，大声对唱；一群不同肤色的外国游客在酒吧中合着节奏，一起打起西方乐鼓；不少艺人在这里尽情展示自己的艺术，沉浸在自己的理想梦中；不少游客跟着当地领舞者，跳起各种民族舞蹈；更多的人拿着酒杯，合着音乐，哼唱着、激动着……我突然意识到：这就是丽江的魅力所在！想起《人一生要去的55个地方》中有关丽江的副题：“有一段时光叫丽江：不在晒太阳，就在酒吧，不在酒吧，就在去酒吧的路上”

于是我重新体会丽江：坐在丽江的酒吧，手中端着我喜欢的丽娇甜酒或铁观音茶，倚窗而坐；天边是雪山祥云；人们在石街古桥边悠闲；阳光照耀着那象征着生命的水车；窗下的雪山涧溪似乎在洗涤忙碌人们的凡尘。这里，有人们需要的喧闹和狂舞后的轻松，升华；这里，有我们渴望的悠闲、亲情和友情的尽情倾诉。这，或许就是丽江吸引人们的魅力所在；这，或许也是人们应该珍惜的一种飞往梦幻之地的享受时光。