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25 février

医改漫谈(四)

激励引导和科学核定是运行机制改革的关键

——论公立医院补偿的理念与方法

 

公立医院的运行机制,即补偿问题,一直是卫生经济学家争论和医院管理者关注的焦点。围绕着《深化医药卫生体制改革总体方案》出台,医院补偿理论和运行机制方案的争论尤为激励。其实质仍是医院补偿几大经典学说的反映:按照西方市场补偿理论,认为公立医院属于非生产消费活动,只要政府保证需方投入,发挥市场的无形之手,甚至认为基本医疗也不具备公共产品的特性,完全可有市场提供。这一理论曾经成为我国卫生经济主流理论,其仿效美国而带来的医药费用增幅过大和医院可能趋利诱导消费而遭到质疑;按照国外福利国家补偿理论,公立医院是体现国家福利和公益的公共产品提供方,国家应该通过税收或保险基金等筹资,给予公立医院确保运营,包括基建、设备、人员工资福利的全额拨款。这种计划经济的补偿方式,尽管是轻车熟路的回头路,但目前我国政府的财力和筹资水平与医疗需求的差距,以及在多元化办医格局尚未形成时对公立医院服务效率的影响,最起码至今没人公开主张;于是产生了所谓“中国特色发展之路”,即政府主导与市场机制相结合,兼顾公平与效率,其实质还是国外不少学者主张的初级阶段医院补偿理论,试图应用科斯定理和有限责任原则在市场与社会间寻找最佳平衡点。《深化医药卫生体制改革总体方案》中运行机制的表述,基本上遵循这个方向与原则。

通过增加政府投入和控制医院趋利性的过度诱导患者消费已成为政府与社会的共识,也是这次运行机制改革的要点。作者曾统计上海市级医院收支状况,100多亿的总收入中,政府预算补助仅5.4%,医保费用支付也仅35.5%,而病人承担比例高达69.9%,意味着医院补偿来源主要时通过服务收费,而且病人个人承担比例相当惊人。而近100亿的医院支出,基建和设备投资16%,人员费用32%,比例明显低于西方发达国家医院,符合中等发达国家水平,但52%的业务支出中药品和耗材支出竟占70%以上。如此投入获得的每医生每日承担诊疗服务9.1人次和年人均承担住院服务2.2天的服务效率,则明显高于西方国家的公立医院。加强政府对公立医院的财政补助、引导公立医院的公益责任,激励公立医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率是这次运行机制改革的宗旨,就是在有限的政府财力和医疗资源与无限的医疗发展和服务需求的矛盾中,按照效用最大理论指导公立医院的补偿。首先是政府对医院的基本建设、公共卫生、甚至设备购置和学科建设增加投入。同时,政府必然对公立医院既要强调服务满意为主要内容的效用成本比;也要遵循维持公立医院合理补偿的收入成本比。既要强调控制费用,从机制上抑制医者非必要的诱导消费和患者过度就医的道德危害,体现需方公平,这是社会和谐和稳定发展的必需;也要维护医院发展、学科建设、合理补偿的供方公平,这是医疗事业发展、医务队伍稳定、医疗质量保证的基础。

核定医院收支和推行保障经费总额预付是上述公立医院运行机制改革理念的体现。但“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”不能简单地认同为恢复计划经济时代的“全收全支”,那样必然以制约医学发展、牺牲效率为代价。运行机制改革中的要点是医院收支的科学核定,对“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”和总额预付进一步明确定义是医院运行机制改革成败的关键。根据医院发展规划、在合理收费控制、服务质量和效率考核基础上的科学收支核定,这里上缴的超收和补助的差额一定是在科学核定数外的不正常超收和必须的补助,这是体现公立医院公益性和抑制趋利的必须。但决不能演变成多劳上缴多支补助的新的“大锅饭”;而在核定支出基础上的结余和和总额预付后的收支结余,必然可以留用而无需上缴,这既是国际上总额预付和收支核定的惯用准则,也是激励医院资源合理配置、提高服务效率的必须。

联想去年考察香港医管局和芬兰卫生部,如此以科学核定和总额预付为基础的医院运行机制,公立医院的公益责任和医疗行为发生了深刻的变化:过度医疗与诱导消费自然被摈弃、辅助检查和贵重药品被严格控制、医生主动到社区和养老院出诊、宣教,关注老人和疾病预防,day surgeryday care占住院病人的20%以上……,控制医疗费用和节约医疗资源已经成为医院全体员工的共识,所有我们期望的医疗行为规范在运行机制改革后都被迎刃而解。当然,西方和香港由此带来的医疗服务效率低下和大量门诊和检查预约和择期手术病人积压给我们提出新的课题:对效率需求很高、没有足够营利性医院做补充的我国公立医院,应该考虑在收支核定基础上,根据多劳多得、优劳优得的分配原则通过绩效考核给予从收支核定到员工薪酬分配上的必要激励和补偿。如此这般,应该可以探索出符合中国国情的公立医院运行补偿机制。

21 février

净心

艺术,往往具有灵魂洗涤、精神沐浴般的震撼作用。昨晚在大剧院欣赏纽约爱乐乐团的首次访沪音乐会,这种感受回味无穷。

走进上海大剧院,看着马泽尔执棒指挥纽约爱乐乐团的海报,有一种如同教徒走进神殿朝圣的崇拜和虔诚。纽约爱乐乐团是美国和全世界历史最悠久的交响乐团之一,二个多世纪一直名列世界十大交响乐团前列。因为纽约爱乐乐团一直是媒体先锋,使其成为历史上录音最多的乐团。我的交响乐情结,几乎就是看着由托斯卡尼尼指挥该乐团的LD大碟、听着该乐团演奏的贝多芬全套作品CD而入门的。记得大剧院建成之初,曾经预告纽约爱乐乐团来沪首演,因为商业运作因素,最后失之交臂。纽约爱乐乐团和马泽尔欠上上海大剧院的这份“情债”,一直使他们内疚,也一直使我和上海乐迷期盼。这次在上海数个专业音乐厅的如今,仍然选择大剧院进行“首次访沪演出”,情理之中,也是我们近十年望穿秋水的如愿。

在热烈的掌声中,洛林·马泽尔执棒登台。他那典型的法国人脸庞和几乎全白后倒的发型,那与几乎所有著名指挥家传统的燕尾服不同的宽领双排钮西装已形成他独特的风格。已经三次在维也纳新年音乐会领略他那迷人风采,今天第一次亲眼目睹.看着年已古稀的他依然活力,可联想传说他将在今年移交纽约爱乐乐团指挥棒,深知这或许就是我人生中与这位著名艺术大师的唯一一次零距离接触!

贝多芬的《科里奥兰》尽管已是音乐会序曲的经典,但我一直没有很深的印象,更偏爱象罗西尼的《威廉退尔》那样的激情作品。就是贝多芬的作品,我或许更喜欢《埃格蒙特》序曲。纽约爱乐乐团演奏的浑厚和整齐,还是显示出著名乐团的功底。只是大剧院作为剧场设计的音响效果,在交响乐团管乐齐鸣时的过多的折射分贝和没有吸音效果,真的不能和东方艺术中心和上海音乐厅的音响效果媲美。但想着那份“十年之情”的补偿,我满足地享受着。

世界著名交响乐团的演出,往往以上下半场均为四乐章的大部作品为特色,也因此深得正宗交响乐迷的喜爱。昨晚上半场是门德尔松的《A大调第四交响乐曲“意大利”》。记得第一次聆听这部交响曲,是数年前一位同样热爱交响乐的挚友送我由巴伐利亚广播交响乐团演奏的CD,听完后感言:那是热爱生活的人们理想境界的写照,是一部充满阳光、美丽、欢乐的乐思。纽约爱乐乐团在第一乐章开头的悠扬木管声,就把人们领入地中海畔、阳光明媚的意大利;而那委婉的小提琴声,似乎象一个活泼的意大利姑娘,引导着你探奇这爿美丽、浪漫的土地,能感受到门德尔松自谕的“青年王子”的快乐。第二乐章那“朝圣进行曲”,让我联想起意大利古老的建筑、教堂,浓厚的文艺复兴和中世纪宗教的气氛。在优雅的意大利小步舞曲之后,第四乐章以意大利萨塔列罗舞曲的急板,把罗马狂欢节的喧闹、快乐,在几个沉寂和高潮起伏后,渲染得那么真切,真正地感受人们期望的理想生活。

昨晚下半场演奏的是柴可夫斯基的《b小调第六交响曲“悲沧”》,那是古今交响乐曲中最著名、杰出的经典精品。记得我在“激扬生命的乐章”表述过:我一直偏好明朗、激情的交响乐,而柴可夫斯基的作品总感到过于忧郁和悲凉。记得好友说喜欢柴可夫斯基的《悲沧》,尤其是那第二乐章勾画了美仑美奂的生活画卷令人向往和憧憬,我即将自己只听过二次的卡拉杨指挥的柏林交响乐团演奏的《悲沧》拱手相让,还说自己很难接受这种过于压抑的叹息。但似乎随着岁月的流失和阅历的增多,我开始慢慢地体会《悲沧》的深沉之美。昨晚的第一乐章那大提琴和圆号发出的呻吟般的叹息,随着马泽尔艰涩的、前后推拉的手势,那旋律能让人体会艰难、烦恼、焦虑,或许有时也是生活的一个真实写照;第二乐章充满俄罗斯风情的单纯旋律,是让人感受生活美好时的欢乐,但柴可夫斯基在其中穿插着的低迷和不安,仍象幽灵般地荡漾着;在享受了活泼、紧张、烦恼爆发、反抗发泄的第三乐章后,柴可夫斯基改变了第四乐章快板的传统风格,以哀伤的慢板奏响,这才是《悲沧》的主题:死亡是绝对的,不可避免的。随着二声沉郁的圆号声,一切即在这无限凄寂中结束。突然意识到:人们真的能听懂“悲沧”,那人世间的一切会纯真得多,就会更加珍惜生活和快乐生活。真可谓灵魂的洗涤啊!

雷鸣般的掌声,让马泽尔多次谢幕和加演。他最后加演的比才的《法郎多雷舞曲》和勃拉姆斯的《匈牙利舞曲》,均是被我自制的《聆听》光盘收录的曲目。听着一流乐团演奏自己钟爱的经典曲目,有自己的欣赏得到认可般的满足。

走出大剧院,星光灿烂。那阴涩的暴雨和严寒的冰雪已经被忘却。但那“意大利”对理想生活的追求和“悲沧”对人生的认识,刻骨铭心,给予我无限遐想……

14 février

冰雪夜半待归人

22,春节前夕的腊月二十六。清晨起来,看着第二波寒潮带来的漫天大雪,想着日程表上白天跟随市领导慰问住院离休干部,晚上是一年一度的上海市四套班子领导与保健专家的新春联欢会,知道那是忙碌的一天,但没想到那是一个无眠之日。

远在香港读书的女儿,尽管按照西方学制的寒假结束刚于1月中旬返港,但回归祖国的香港,春节仍有3天节日假期,加上4个双休日,也有近10天的假期。念着每逢佳节倍思亲的亲情,更顾及中国人除夕春节全家团圆的传统,让她早早就买好了22日下午130返沪的上海航空公司的FM810的机票。

岁末的那场本世纪最大的雪灾,尽管对我国南方造成重大损害,数万民工滞留在车站、机场、冰雪路上。但对上海说来,多为目的地冰雪而不能发车或起飞,沪港往返的飞机一直正常。我顾忌着雪天车行较慢,毅然放弃每次亲自去机场接女儿的特权,让妻子下午去机场接女儿,憧憬着晚上新春联欢会后回家父女相聚的天伦之乐。

下午100,我拨通了远在香港机场的女儿的手机,想确认她是否已开始登机,电话中传来她睡意朦胧的声音,说尽管早早已经拿到登机牌,但从上海起飞的FM809还没从浦东机场起飞。想着宝贝女儿与百万民工一样,蜷缩在香港机场的侯机椅上,我有点着急了,马上通过114声讯获得上海航空公司和浦东机场的问讯电话,被告知因为上海机场雪后冰冻,不能起飞和降落,原本下午从香港飞往上海的港龙和国航等航班均已取消,幸运的是随着下午雪停,估计FM809下午仍能放飞。

我几乎每十五分钟拨打上航的咨询电话,终于在下午230得知FM809已经从上海起飞。欣喜地将好消息告诉在香港翘首以盼的女儿,还和她计算着返沪时间:飞机500到港,600从香港起飞,830即能到达上海。女儿仍然象每次回家一样,开出回家第一餐的菜单,这次要吃妈妈炒的白菜肉丝年糕。我果断决定让妻子在家掌勺,我在新春联欢会后直接去机场迎接我们的冰雪夜归人。

新春联欢会上,我不时出去拨打女儿的手机,她告诉我:尽管FM809早已按时到达香港,并已登机在跑道上,但上海浦东机场的流量控制,FM810目前排在香港飞往上海的第8架,预报830起飞。联欢会在745准时结束,看着手机的上有一个女儿的未接电话,马上回拨,已经关机,本能地想到女儿已顺利起飞。尽管知道飞机航程要2个多小时,还是决定直接去机场等待,可见盼女之情的急切。

晚上830,我刚在浦东机场停好车,一个陌生电话号码伴随着铃声在我手机响起。一听,竟然是还在香港机场的女儿,原来是她的手机没电了,晕!女儿说那个手机是借同学的,考虑国际漫游很贵,所以让我耐心在机场等待,当她下飞机会打我手机的。

给同样焦急在家的妻子作了通报,让她先睡,我已经做好了今夜无眠的准备。把轿车的座椅放平,准备小憩片刻,为无眠之夜的凌晨做些生理储备。但躺在座椅上的我久久不能入睡,脑海中翻腾的是百万民工此时此刻在更为寒冷的车站广场或冰雪路途上近似绝望的等待;无数父母望着窗外冰天雪地对远方游子的望穿秋水……

既然不能入眠,再次拨通咨询电话,已经无人接听。无奈、无助的我,毅然起身,走进接机大厅,希望能探听到点什么信息。平日有序整洁的浦东机场接机大厅,这天却是一片杂乱:所有座椅,全被滞留机场带着行李的候机旅客占满;接机大厅里,一张张焦虑、疲倦的脸,裹夹在臃肿的羽绒服或皮夹克中;嘈杂的人声和空气中明显的压抑和无奈的气氛;构画出一幅迎接灾民回归般的悲壮场面。

信息屏前的FM810,预计到达时间仍然是下午3:30,而后面“延误“的二个黄字格外刺眼;看着自己的手机也已发出即将没电的警示,好不容易找到一个自动充电机,口袋里就是掏不出一个硬币;拿出十元纸币到小卖部兑换,那个漂亮的售货员小姐用已经机械的口吻告诉我她今天的所有硬币已经全部兑换到那个充电机里去了……,所有的一切,似乎都在考验我的忍耐,但那份亲情始终给予我希望和支持的力量。

突然,信息屏上的FM810后面的“延误”二字被“1153”所替代,意味着飞机已经从香港起飞,在情不自禁地咧嘴微笑的同时,右手习惯地握拳猛挥。马上把喜讯告诉在家卧床未眠的妻子。想着女儿在机场的近6个小时的饥寒交迫,马上去二楼的快餐店买了份三明治;找零的二元钱,迫不及待地在自动充电机上给自己的手机充电1200秒钟;又到车上拿来妻子早给女儿准备好的羽绒大衣,急切地在接机厅出口处等待。在接机处遇见了一个二十年前的老邻居夫妻俩,也是来接在香港留学的女儿,航班比我女儿的还要晚到一个小时,可怜天下父母同样的舔犊之情啊!

转眼已是子夜020FM810尚未降落的信息,知道飞机就在空中盘旋而不能着地。各种可能的遐想应运而生:飞机如果不能降落浦东机场,将会降落在哪里?虹桥机场、苏州、杭州、还是南京?我一定会毫不犹豫地连夜驶车赶去。联想十年前我第一次踏入美国国土,也因为暴雨航班取消,中学好友赵善阳和儿科同仁黄国英凌晨二点从数百里之外的费城机场赶到纽约机场接我,那份胜似亲情的友情,至今感恩在心。

手机铃声响起!把女儿接到家已经凌晨200。看着女儿幸福而满足地吃着日思夜想的家乡的炒年糕,为父的满足和欣慰已把疲劳全部忘却。但冰雪夜半待归人的经历,令我真切地体会等待的无奈;游子回不了家的焦虑;父母对子女的舔犊之情和冰雪天地中的人们需要关怀的迫切。